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“医保见底”辟谣过后还需担心医保钱袋子吗

发布时间:2018年01月11日发布媒体:医护到家

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   近期,从四川、贵州两省有关控制不合理医疗费用增长的文件被披露,到一些医院出台限用医用耗材、监控辅助用药的措施办法,“基本医保基金见底”的传闻开始在自媒体平台上霸屏。此后,相关省份出来辟谣,称省内医保基金运行平稳,没有收不抵支。

  “医保见底”传闻被辟谣

  “到了年底最好别看病,能拖就拖到明年再看。”2017年年底,在微信公众号、微博、知乎等多个网络平台上出现的许多文章提出以上建议,并称医院为了在年底完成控费指标会不愿接收病人入院,或者病人入院之后被大病小治、贻误病情。

  这些担忧的声音源于贵州、四川两省被披露的有关控制医疗费用不合理增长的文件,伴随国内一些医院发布限用部分医用耗材、重点监控营养性和辅助性药品的通知而发酵。“取消掉耗材,手术难做了。一些可做可不做的手术就可以不做,住院费就降低了,报销额就减少了。”一篇流传较广的自媒体文章写道,“医保资金见底了,所以要变着花样阻止各种能产生大额医疗开支的项目,从而减少报销量。”

  一时之间,“医保是否没钱了”成为2017年年底的热门话题。此后不久,贵州省卫生计生委官员在接受媒体采访时表示,发布控制医疗费用不合理增长的文件是为了规范医务人员的诊疗行为,减轻群众看病就医负担,对病人诊疗、手术、检查等活动中必须使用的耗材,没有任何措施加以限制;当前该省的医保基金运行平稳,并没有出现收不抵支的情况。

  人社部主管的相关媒体也开始发声,首先在微信公众号上转发题为《停用耗材与药品到底因为啥?医保不背这个锅》的文章;接着又发表文章表示,相关人士咨询了各地人社部门相关负责人,各地均表示没有要求医院停用医疗耗材的情况,地方医保基金也一直平稳运行。

  解读被有意或无意忽视

  事实上,早在此类自媒体文章集中出现之前,贵州省卫生计生委就曾对印发《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》进行过公开解读。而这份解读,在之后被有意或无意地忽视了。

  这份解读指出,自2017年以来,“我省医疗费用增长快速,大大超过国家要求的控费目标,也超过了我省居民消费指数增长速度,并呈不合理增长之势。不合理增长的医疗费用增加了群众经济负担。控制医疗费用不合理增长目的是为了减轻群众看病就医负担,规范医务人员诊疗行为,促进公立医院回归公益性和良性运行发展,从而推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调。控制医疗费用不合理增长不是不收病人、不开药、不治病”。

  据了解,为控制医疗费用不合理增长,贵州省卫生计生委列出21个监测指标,其中公立医院在诊疗过程中可用可不用的药品、卫生材料和可做可不做的化验检查等是重点监控对象。

  “不可否认,控制医疗费用不合理增长这项工作带有一定的行政压力,哪些药品可用可不用、哪些检查可做可不做等存在讨论的空间,不同地区、不同医院的不合理费用占比也会不同。”贵州省一位医保管理者认为,从现实的感受而言,一些进入医保目录但疗效并不确切的营养性、辅助性药品,在临床上被广泛使用,存在压缩的空间,“挤出这些不合理的水分,既有助于减轻患者的经济负担,也能让医保基金减少浪费,有利于医保基金长远运行”。

  担忧或源于历史记忆

  值得一提的是,此轮担忧或许与过去医保控费导致年底看病难的历史记忆有一定关系。

  2012年,中国网报道“河北保定多家公办医院推诿职工医保患者”;2013年,多家媒体报道“医保总额控制致医院推诿病人”,并指出“完善制度势在必行”;时至2016年,仍有“湖南某医院拒收长沙市医保患者”的新闻出现。

  2012年人社部出台《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,在全国范围内推进医保总额控制时,人社部负责医保管理的相关人士就曾表示,当时文件出台的背景是医保基金面临越来越大的支付压力,少数地区甚至出现当期收支赤字。因此,医疗保险必须控制医疗费用过快增长,特别是不合理增长的部分,维护医保基金的收支平衡,保障医保制度的安全和可持续。

  然而,在实际执行过程当中,医保总额控制存在预算分配办法不尽合理、预算控制指标与实际情况存在差距等弊端。“为了不超过总额指标,医院自然会筛选患者,推诿危重和高费用患者,同时把责任推给医保经办部门,导致医保、医院、医生和患者矛盾的产生。”中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏说。

  以上事件发生后,引发了舆论的强烈反弹,也引起了各方的重视。卫生计生部门针对推诿、拒收患者的行为制定了严厉的处罚条款,医保管理方开始重视支付方式改革,点数法、区域总额控制等手段被越来越多的地区使用,医院年底推诿病人的现象基本得到了缓解。然而,有关医保控费导致看病难的历史记忆,酿成了公众对医保基金紧张的认识,一旦有风吹草动,就会被反复触及。

  维护基金安全在行动

  当个别地方出现医保基金透支的新闻后,前述历史记忆被放大为公众对医保基金安全的担忧,甚至衍生出一部分居民维护医保基金安全的自觉行动。2017年年底,有关湖南省居民文建湘和该省湘潭市某医院“杠上”的新闻,揭示了我国医保基金使用过程中存在的漏洞。

  文建湘在其父住院治疗期间,怀疑医院可能存在乱收费乃至骗保问题。随后,湘潭市卫生计生委的调查表明,该院存在不规范收费和违规收费问题,并对相关责任人员进行处理。尽管在反映问题的过程中文建湘可能存在不当行为,但他在接受采访时表示,之所以对某些问题穷追不舍,就在于“担忧医保的钱不被当作是钱,骗保就是骗老百姓的血汗钱”。

  骗取医保基金的违法犯罪行为屡打不绝,是当前及今后对中国人的健康权益产生危害的问题之一。在医院内外,有关堵住医保基金漏洞的“战争”没有停止过。2016年年底,中央电视台在一档新闻节目中,揭开了一个通过开具虚假住院报销材料套取医保基金的非法产业链。本报记者也通过暗访,从“票贩子”手中购买了一份费用单据完整、诊疗流程完备、公章真假难辨的住院报销材料,专家鉴定后认为完全可以在异地报销中蒙混过关。

  对于这条产业链,多地的医保管理官员及医院管理者在接受记者采访时表示,整治难度太大,难以完全根绝。医保管理碎片化、具体经办人员数量不足、医保与医院信息交流不畅等诸多原因,给骗保者提供了可乘之机。尽管随着跨省异地就医即时结算工作的推进,全国医保已经基本联网,但医疗费用明细的异地实时查询尚未完成,这也给不合理诊疗行为和蓄意骗保留下了空间。

  在中国裁判文书网上检索,目前全国有判决文书可查的与医保有关的刑事案件达上千起。裁判文书显示,医保诈骗的类型不下几十种,主要包括医保卡冒用、医保卡盗刷、“小病大处方”、挂空床、违规办理医保资格、违规办理病退手续等。部分医院、门诊、药店为赚取非法利润,打起了骗取医保资金的主意;病人与医院、药店联成一体,共同套取医保资金;医保工作人员存在受贿、滥用职权的问题。

  支出压力可以预见

  “医保基金能保障我的一生吗?”中国人脑中时常思考这一问题。解答这一问题,要考量医保基金是否安全,考量医保管理如何通过改革,以应对风险、解决健康领域“不平衡不充分”发展的矛盾。

  数据显示,截至2016年年底,中国60岁及以上老年人口超过2.3亿,占总人口的16.7%;其中,患有慢性病的老年人占比超过65%,总数接近1.5亿。世界卫生组织统计,我国居民健康预期寿命只有68岁,也就是人均有8年是带病生存的,很多老年人患病还不止一种。

  国内学者研究指出,人口老龄化已经成为医疗保险基金所面临的最大压力,同时也是医疗保险制度可持续发展的最大挑战。人社部统计资料显示,退休人员的医疗费用支出是在职人员的4倍左右,当前占参保人员25%的退休人员的医疗费用支出占到了城镇职工医保基金支出的65%。

  当未来不缴费的退休职工群体越来越大时,城镇职工医保基金能否承受可以预见的支出压力?专家指出,从全国层面来看,医保基金仍处于平稳运行的状态。但是,医保的钱当前够用并不代表以后够用,这种危机意识极有可能演变成中国人的不安全心理。种种迹象显示,我们真要看紧事关健康的钱袋子。

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